Apprenons à nous connaître Votre nom * Votre prénom * Votre adresse de messagerie * Pseudo Facebook Date de naissance * Adresse * Code postal * Ville * Téléphone portable * Téléphone fixe Je me propose d'être famille d'accueil pour : * une femelleun mâlepeu importe Etes-vous ou avez-vous déjà été famille d'accueil pour d'autres associations ?* OuiNon Si oui, depuis combien de temps ? Pour quelle(s) association(s) ? Composition du foyer Êtes-vous ? * CélibataireCélibataire avec enfantCouple sans enfantCouple avec enfant Le cas échéant, âge des enfants ? Profession * Profession de votre conjoint(e) Y-a-t’il des cas d'allergies connues dans votre famille ? * OuiNon Y-a-t’il d’autres animaux déjà présents ? * OuiNon Si oui, préciser si chat, chien, autre (sexe et âge de chacun) : Nom et coordonnées complètes de votre vétérinaire : Vos chiens sont-ils stérilisés ou castrés ? OuiNon Avez-vous la possibilité de les isoler les uns des autres ? OuiNon Lieu d'habitation Habitez-vous en : * Appartement avec jardin / balconAppartement sans jardin / balconMaison avec jardin / balconMaison sans jardin / balcon Surface approximative des lieux à l'intérieur : * Si vous disposez d’un jardin, quelle est sa surface approximative ? Comment est-il clôturé ? MurGrillageHaiesSapin Est-il entièrement clôturé ? OuiNon S’il n’est pas entièrement clôturé, décrivez-le : Où le chien aura t’il libre accès en votre présence ? * Salon/salle à mangerCuisineChambresCouloirSalle de bainsJardin/balconGarage Où le chien restera t’il pendant votre absence ? * Salon/salle à mangerCuisineChambresCouloirSalle de bainsJardin/balconGarage Combien de temps par jour restera-t’il seul (sans aucun membre de la famille) ? * moins de 3 heures par jourde 3 à 6 heures par jourde 6 à 9 heures par jourde 9 à 12heures par jour Sorties / promenades Combien de promenades par jour accorderez-vous au chien ? * 12345 et + De quelle durée seront ces promenades ? * Où promènerez-vous le chien ? * CampagneForêt/grand parcMerMontagneRue Autres lieux de promenade ? Quelles sont vos motivations à devenir Famille d’accueil pour Staffie Rescue ? * Comment avez-vous connu notre association ? * Commentaire libre (remarque, demande) Δ