Apprenons à nous connaître Votre nom * Votre prénom * Votre adresse de messagerie * Pseudo Facebook Date de naissance * Adresse * Code postal * Ville * Téléphone portable * Téléphone fixe Je me propose d'être famille d'accueil pour : * une femelleun mâlepeu importe Etes-vous ou avez-vous déjà été famille d'accueil pour d'autres associations ?* OuiNon Si oui, depuis combien de temps ? Pour quelle(s) association(s) ? Composition du foyer Êtes-vous ? * CélibataireCélibataire avec enfantCouple sans enfantCouple avec enfant Le cas échéant, âge des enfants ? Profession * Profession de votre conjoint(e) Y-a-t’il des cas d'allergies connues dans votre famille ? * OuiNon Y-a-t’il d’autres animaux déjà présents ? * OuiNon Si oui, préciser si chat, chien, autre (sexe et âge de chacun) : Nom et coordonnées complètes de votre vétérinaire : Vos chiens sont-ils stérilisés ou castrés ? OuiNon Avez-vous la possibilité de les isoler les uns des autres ? OuiNon Lieu d'habitation Habitez-vous en : * Appartement avec jardin / balconAppartement sans jardin / balconMaison avec jardin / balconMaison sans jardin / balcon Surface approximative des lieux à l'intérieur : * Si vous disposez d’un jardin, quelle est sa surface approximative ? Comment est-il clôturé ? MurGrillageHaiesSapin Est-il entièrement clôturé ? OuiNon S’il n’est pas entièrement clôturé, décrivez-le : Où le chien aura t’il libre accès en votre présence ? * Salon/salle à mangerCuisineChambresCouloirSalle de bainsJardin/balconGarage Où le chien restera t’il pendant votre absence ? * Salon/salle à mangerCuisineChambresCouloirSalle de bainsJardin/balconGarage Combien de temps par jour restera-t’il seul (sans aucun membre de la famille) ? * moins de 3 heures par jourde 3 à 6 heures par jourde 6 à 9 heures par jourde 9 à 12heures par jour Sorties / promenades Combien de promenades par jour accorderez-vous au chien ? * 12345 et + De quelle durée seront ces promenades ? * Où promènerez-vous le chien ? * CampagneForêt/grand parcMerMontagneRue Autres lieux de promenade ? Quelles sont vos motivations à devenir Famille d’accueil pour Staffie Rescue ? * Comment avez-vous connu notre association ? * Commentaire libre (remarque, demande) Carte d'Identité Recto * (max 2mb) Carte d'Identité Verso (max 2mb) Attestation d’assurance responsabilité civile de moins de 2 mois * (max 2mb) Justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture téléphone, quittance EDF…) * (max 2mb) Carnets de vaccination des chiens vivant au sein du foyer (Obligatoire si vous avez des chiens) (max 2mb) Carnets de vaccination des chiens vivant au sein du foyer (max 2mb) Carnets de vaccination des chiens vivant au sein du foyer (max 2mb) Δ